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zoom RSS あの保険の加入基準が明確に示されない事情「引き受けを断られる病歴・通院歴とは?」

<<   作成日時 : 2015/07/12 21:57   >>

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 週刊東洋経済編集部記者が今年3月に胸に軽い動悸を覚え、ある総合病院の循環器内科で心電図の検査をしたところ不整脈の所見があり、その日のうちに24時間の心臓の状態をチェックする「ホルター心電図検査」を受けた結果は不整脈が一定時間発生しているが、特に緊急で治療を要するものではないとのことだった。
 そして、2カ月後の再検査では不整脈は発生せず経過観察でOKということになり、そのほかの健康診断の各種数値に異常はなく今まで病気で入院・手術などしたこともないことから健康には自信があった記者は6月中旬に年初から検討し保留になっていた定期(死亡)保険への加入をネットを通じて申し込んだところ、A生命保険会社からメールが届き「定期(死亡)保険は引き受けられない」という謝絶の通知がきたことについて記事が書かれていましたのでご紹介をします。


あの保険の加入基準が明確に示されない事情
引き受けを断られる病歴・通院歴とは?

( 週刊東洋経済 2015年07月08日:週刊東洋経済編集部 記者高見 和也 )

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ネット手続きで簡単に申し込めると思ったのに…(写真:xiangtao/PIXTA)

 今年3月、胸に軽い動悸を覚えた記者は、ある総合病院の循環器内科で心電図の検査をした。
不整脈の所見があり、その日のうちに24時間の心臓の状態をチェックする「ホルター心電図検査」を受ける。
 結果は不整脈が一定時間発生しているが、特に緊急で治療を要するものではないとのことだった。
2カ月後の再検査では不整脈は発生せず、経過観察でOKということになった。
 
 そのほかの健康診断の各種数値に異常はなく、今まで病気で入院・手術などしたこともない。
健康には自信があった記者は6月中旬、年初から検討し保留になっていた定期(死亡)保険への加入を申し込む。
 インターネットで契約できるA生命保険会社だ。
自宅のパソコンから手続きを開始したのが日曜の夜9時ごろ。
住所・氏名・生年月日・職業・年収・メールアドレスなど基本的な情報を打ち込んだ後、健康状態に関する質問に答える「告知書」に、身長・体重・障がいの有無、5年以内の疾患、3カ月以内の診察・検査・治療歴などありのま まを記入した。
当然ながら不整脈のことも正確に告知。最後に保険料決済用にクレジットカードの番号まで入力を求められた。
この間、初めてのネットでの手続きということもあり、1時間ほどかかった。


引き受けできない理由は「答えられない」
 翌月曜日の11時前。A生命保険会社からメールが届いた。
「定期(死亡)保険は引き受けられない」という謝絶の通知だった。
理由はいっさい記載されていない。
 納得のいかない記者がコールセンターにすぐに電話をして理由を聞いたところ、「引き受けできない理由についてはお答えできません」と冷たく断られた――。

 「保険者は自ら選択しなければならない。さもなくば逆に選択されるであろう」
ある生命保険会社の「引き受け基準の目安」の冒頭にはこう記されている。
 保険者とは「保険契約に基づいて保険料を徴収し、保険事故の発生の際に保険金を支払う義務を負う者」のことで、この場合は保険会社を指す。
保険の給付を受ける「被保険者」の対義語に当たる。
 この文言の意味することは、保険会社は、今後、入院・手術・死亡する確率が高い人たちが、保険に申し込んでくることを避けたいということだ。
「逆選択」という言葉のとおり、病気に対してのリスクが大きい被保険者に逆に選ばれることを最も嫌う。


保険会社が定める「引き受け基準」とは
 逆選択を排除するために保険会社が定めているのが「引き受け基準」と呼ばれる加入の可否を判断するための基準だ。
 500以上におよぶ病名・疾病名一つひとつに基準値や引き受けの目安が設けられており、その基準は各社によって異なる。
 保険会社は、この病気に関する引き受け基準に照らし合わせて被保険者の体況(保険用語で健康状態のこと)を判断するとともに、身長や体重、職業や年収、過去の給付金請求歴などさまざまな要素を加味して、保険を引き受けるか否か、保険金額でいくらまで引き受けるかなどを判断する。

 保険会社の事業運営の核となる保険の引き受けは、機密情報であり、この基準の詳細は門外不出だ。
消費者は当然ながら、保険会社の査定部門の社員以外にも知らされることはほとんどない。
保険会社が引き受け基準をひた隠しにするのは、保険への謝絶の理由を教えてくれないことにも表れている。

 記者がA生保会社の保険に加入するために膨大な個人情報を入力したにもかかわらず、月曜日の営業開始からわずか数時間で謝絶の結果が送られてきた。
不整脈が謝絶の原因と感じながらも、「本当にしっかり査定をしてくれたのだろうか」と疑念が浮かんだ。
 これは、後日わかったことだが、A生保は「自動査定システム」を導入しており、引き受けの謝絶の判断も早いが、引き受けOKの判断も早いようだった。

 ただ、あまりにも早い謝絶の連絡に“冷たさ”を感じるとともに、個人情報に対してのセキュリティに不安が残った。気を取り直して翌週の日曜日の同時刻に、A生保とほぼ同時期に開業したB生保に定期(死亡)保険を再び申し込む。

 記入項目は、クレジットカード番号まで入力するとことまで含めてA生保とほぼ同じ。ただ病歴に関する告知はA生保よりも詳細に報告を求められたように感じた。
 結果、B生保から連絡が来たのが2日後の火曜日10時ごろ。やはり引き受けは謝絶であったが、メールの文面はA生保よりも丁寧で「不明点があれば遠慮なくマイページからお問い合わせ下さい」と書いてあった。

 早速マイページからメールで謝絶の詳細な理由を聞いたところ、当日中に返事が来て、「不整脈のご通院歴により誠に恐れながらお引き受けに至りませんでした。
 大変申し訳ございませんでした」とこちらが恐縮するぐらいの丁寧な返信であった。
コールセンターに連絡をしても、同様に引き受けることができずに申し訳ないという気持ちが強く伝わり、好感を持った。
A生保とは対応が対照的だったため、余計にそう思ったのかもしれない。

 開業から急成長を遂げたネット生保は、近年新契約が伸び悩み、踊り場を迎えたと見られている。
ただ、少なくともB生保に関しては、ネット生保の弱点とされる人を介した温かみのある対応を目指しているように感じられた。
 たまたまネット生保の対応の違いを挙げたが、引き受け謝絶の理由を詳細に教えてくれる生保会社はほとんどない。
 たとえば、高血圧が謝絶の理由だったとして、「あと血圧を○○下げれば加入できますよ」などということは、引き受け基準の開示につながり、冒頭の逆選択を誘発することになるからだ。
 ただ、顧客側からすると自分がどういう健康状態になったら保険に加入できるのかを知りたいと思うのは当然だろう。
保険会社から謝絶の宣告を受けた顧客は、もしかしたらほかの会社で引き受けてくれるかもしれないのに、保険に加入することをあきらめてしまうかもしれない。


精神疾患の通院歴がある場合、加入できない恐れも 
 週刊東洋経済は7月11日号(6日発売)で『トクする保険 ソンする保険』という特集(全52ページ)を組んだ。
本特集では、保険会社で最大のブラックボックスと言われる引き受け基準を、独自取材で一定程度明らかにし、病気別に死亡保険(定期・終身保険)、医療保険、がん保険に加入する際の基準の目安を一覧表にした。
 ここからわかってくるのは、患者数が900万人にもいると推定される高血圧でも、血圧値が基準内にコントロールされていれば、たとえ服薬していても通常の保険に加入できる可能性があることなどだ。
その一方、がん・脳卒中・心筋梗塞などいわゆる三大疾病と呼ばれる重大疾患の経験者は、通常の保険への加入が非常に困難だ。

 あまり知られていないのは、うつや統合失調症など精神疾患に対する保険会社の対応の厳しさだ。
近年ごく気軽にメンタルクリニックなどに通う風潮があるが、精神疾患で通院歴があると、通常の保険だけでなく、持病・既往症がある人専用の引き受け基準緩和型の保険にも加入できない恐れがある。
 もちろん、病歴を隠して保険に加入することなど論外であり、告知義務違反は必ず露見するようになっている。
 ただ、保険会社の裁量と基準で一方的に「選択」されないように、自らの判断で保険会社と保険を正しく「選択」することを心がけたい。


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